Inscription à un atelier organisé par Le Centre d’Expression et de Créativité

Les champs comprenant une * sont obligatoires !



Intitulé complet de l'atelier :

Pour cet atelier veuillez préciser les informations suivantes :

Inscription pour un duo Parent/Enfant

Cochez la ou les séances de votre choix :

Choix :

Samedi 18 janvier 2020

Samedi 21 mars 2020

L'enfant
Nom de l'enfant *: Prénom de l'enfant *:

Date de naissance de l'enfant (ex: 01/07/2010)*:

 

 
Nombre d'accompagnant supplémentaire :

Le parent

Participant
Nom*: Prénom *:
Date de naissance (ex: 01/07/1990)*:
Adresse complète (rue, n°)*:
Code Postal*: Localité*:
Téléphone* (ex: +32xxx, +33xxx): GSM (ex: +32xxx, +33xxx):
Email*:

 

Informations utiles au bon déroulement de l’atelier
(soucis de santé, intolérances alimentaires, ...)

 

 

Personne de contact d'urgence.
Nom *: Prénom *:
Téléphone *:

 

Personne de contact (pour enfants non majeurs et adultes déficients):
Nom : Prénom :
Lien avec le participant :
Adresse complète (rue, n°)*:  
Code Postal*: Localité*:
Téléphone (ex: +32xxx, +33xxx): GSM (ex: +32xxx, +33xxx):
Email:

 

Important : Si au cours de sa participation, une autre personne devait venir rechercher l'enfant, veuillez le signaler à l'avance à un membre du personnel d'Arrêt 59 présent.

Réduction

Je bénéficie d’une réduction (plusieurs inscriptions d’une même famille à un atelier et/ou inscription à plusieurs ateliers).

Droit à l'image

Les photos prises durant les ateliers, les évènements, stages et les vidéos filmées pourraient être utilisées à des fins de communication (édition, exposition, site internet du CEC - Le Décli’c), dans un but culturel et non commercial. (Merci de nous fournir une photographie en cas de refus).

Oui, j’accepte que le participant soit photographié et filmé par le CEC - Le Décli’c.Non, je n’accepte pas que le participant soit photographié et filmé par le CEC - Le Décli’c.

Communication

Comment avez-vous eu l'information ?  

Vous souhaitez être tenu au courant de nos activités ? Veuillez cocher l’affirmation suivante :

Oui, Je souhaite recevoir les informations des activités d’Arrêt 59 et du Décli’c par email et par courrier.Non, Je ne souhaite pas recevoir les informations des activités d’Arrêt 59 et du Décli’c par email et par courrier.

Confirmation

J'ai pris connaissance du règlement d'ordre intérieur du CEC - Le Décli'c (disponible ci-joint)

Coordonnées bancaires !

  • N° de compte : BE97 0682 4141 5849 BIC : GKCCBEBB
  • Communication : nom de ou des enfants + nom complet de l’atelier
  • Inscription effective dès réception du paiement complet de l’atelier.
  • Personne de contact : Céline Guelton 069/45.42.48 ou declic@arret59.be ou facebook : Maud Décli’c