Les champs comprenant une * sont obligatoires ! Intitulé complet de l'atelier : ---Atelier Tandem (parent-enfant)Pomme d’Api – Eveil musical pour les enfants de 3 à 5 ans – Le mardi de 16h10 à 17h00Coup de Théâtre 9-12 ans – Le mercredi de 15h30 à 17h00Coup de Théâtre Ados 12-15 ans – Le mercredi de 17h00 à 19h00Un mardi au Théâtre – de 18 à 99 ans – Théâtre pour adultes en situation de handicapImpro & théâtre - de 16 à 99 ans - Le lundi de 18h30 à 20h30Trait pour Trait – de 12 à 99 ans - Dessin - Le mardi de 18h30 à 20h30Chic Fripes – de 14 à 99 ans - Création textile - Le mardi de 18h30 à 21h00De fils en aiguille – Fil, broderie, tricot,… de 18 à 99 ans - Le mercredi de 10h00 à 12h00Dentelle aux fuseaux de 16 à 99 ans – Le samedi de 14h00 à 17h00Alors on chante – Chorale de 16 à 99 ans – Le mardi de 18h30 à 20h30 Pour cet atelier veuillez préciser les informations suivantes : Inscription pour un duo Parent/Enfant Cochez la ou les séances de votre choix : Choix : Samedi 12 décembre 2020 Samedi 16 janvier 2021 Samedi 13 février 2021 Samedi 20 mars 2021 L'enfant Nom de l'enfant *: Prénom de l'enfant *: Date de naissance de l'enfant (ex: 01/07/2010)*: Nombre d'accompagnant supplémentaire : 0123 Le parent Participant Nom*: Prénom *: Date de naissance (ex: 01/07/1990)*: Sexe *: MFN Adresse complète (rue, n°)*: Code Postal*: Localité*: Téléphone* (ex: +32xxx, +33xxx): GSM (ex: +32xxx, +33xxx): Email*: Informations utiles au bon déroulement de l’atelier (soucis de santé, intolérances alimentaires, ...) Personne de contact d'urgence. Nom *: Prénom *: Téléphone *: Personne de contact (pour enfants non majeurs et adultes déficients): Nom : Prénom : Lien avec le participant : Adresse complète (rue, n°)*: Code Postal*: Localité*: Téléphone (ex: +32xxx, +33xxx): GSM (ex: +32xxx, +33xxx): Email: Important : Si au cours de sa participation, une autre personne devait venir rechercher l'enfant, veuillez le signaler à l'avance à un membre du personnel d'Arrêt 59 présent. Réduction Je bénéficie d’une réduction (plusieurs inscriptions d’une même famille vivant sous le même toit à un atelier et/ou inscription à plusieurs ateliers, pas d'application pour les stages). Droit à l'image Les photos prises durant les ateliers, les évènements, stages et les vidéos filmées pourraient être utilisées à des fins de communication (édition, exposition, site internet du CEC - Le Décli’c), dans un but culturel et non commercial. (Merci de nous fournir une photographie en cas de refus). Oui, j’accepte que le participant soit photographié et filmé par le CEC - Le Décli’c.Non, je n’accepte pas que le participant soit photographié et filmé par le CEC - Le Décli’c. Communication Comment avez-vous eu l'information ? ---Site Internet (Arrêt59)Réseaux Sociaux (Facebook, Instagram, Twitter)Newsletter (Email)Flyer / Affiches (Commerces)Journal / Plaquette (Commerces)Journal (Toutes boites entité)Courrier (Base de données)PresseBouche à oreilleAutre Vous souhaitez être tenu au courant de nos activités ? Veuillez cocher l’affirmation suivante : Oui, Je souhaite recevoir les informations des activités d’Arrêt 59 et du Décli’c par email et par courrier.Non, Je ne souhaite pas recevoir les informations des activités d’Arrêt 59 et du Décli’c par email et par courrier. Confirmation J'ai pris connaissance du règlement d'ordre intérieur du CEC - Le Décli'c (disponible ci-joint) Coordonnées bancaires ! N° de compte : BE97 0682 4141 5849 BIC : GKCCBEBB Communication : nom de ou des enfants + nom complet de l’atelier Inscription effective dès réception du paiement complet de l’atelier. Personne de contact> : Maud Duthoit 069/45.42.48 ou declic@arret59.be ou facebook : Maud Décli’c