Inscription à un atelier organisé par Le Centre d’Expression et de Créativité

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Intitulé complet de l'atelier :



Pour cet atelier veuillez préciser les informations suivantes :

Nombre d'enfants :

Nombre de parents :

Cochez la ou les séances de votre choix :

Choix des séances : Samedi 14 janvierSamedi 25 mars (complet)Samedi 29 avriltoutes les séances

Les paiements se font au plus tard le jour du premier atelier.


Le participant

Nom *:

Prénom *:

Adresse (rue, n°, commune)*:

Téléphone*:

GSM :

Email*:

Date de naissance*:


Informations utiles au bon déroulement de l’atelier
(soucis de santé, intolérances alimentaires, ...)


Personne à prévenir en cas d'urgence

Nom *:

Prénom *:

Téléphone*:


Important : Si au cours de sa participation, une autre personne devait venir rechercher l'enfant, veuillez le signaler à l'avance à un membre du personnel d'Arrêt 59 présent.


Garderie (2,00€/jour/enfant)

Garderie de 09h à 10hGarderie de 16h à 17h

Personne de contact (pour enfants non majeurs):

Nom :

Prénom :

Lien avec l'enfant :


Adresse (rue, n°, commune):

Téléphone:

GSM :

Email:

Important : Si au cours de sa participation, une autre personne devait venir rechercher l'enfant, veuillez le signaler à l'avance à un membre du personnel d'Arrêt 59 présent.

J'ai pris connaissance du règlement d'ordre intérieur du CEC - Le Décli'c (disponible ci-joint)

Coordonnées bancaires !

  • N° de compte : BE97 0682 4141 5849 BIC : GKCCBEBB
  • Communication : nom de ou des enfants + nom complet de l’atelier
  • Inscription effective dès réception du paiement complet de l’atelier.
  • Personne de contact : Maud DUTHOIT 069/45.42.48 ou declic@arret59.be ou facebook : Maud Décli’c